Brustrekonstruktion nach Mammakarzinom

Brustkrebs (Mammakarzinom) ist die häufigste Tumorerkrankung und gleichzeitig die häufigste Todesursache bei Frauen zwischen dem 30sten und 60sten Lebensjahr. Die Diagnose muss so früh wie möglich gestellt werden, denn nur im Frühstadium ist eine Heilung möglich. Anleitungen zur Selbstabtastung der Brust, die regelmäßige Teilnahme an Krebs-Früherkennungsprogrammen und die moderne bildgebende Diagnostik (Mammographie, Sonographie, Computertomographie, Kernspintomographie) helfen, den Tumor möglichst frühzeitig zu entdecken. Trotzdem werden in sehr vielen Fällen Brustoperationen erforderlich, bei denen die Brust teilweise oder ganz abgenommen werden muss, um den bösartigen Tumor zu entfernen. Mit Hilfe der Rekonstruktiven Chirurgie, die verschiedene chirurgische Techniken umfasst, ist nach einer teilweisen oder vollständigen Amputation einer Brust oder beider Brüste (Mastektomie) die Rekonstruktion einer neuen Brust möglich (Mamma-Rekonstruktionsplastik). Dabei wird versucht, die Brustrekonstruktion dem äußeren Erscheinungsbild der gesunden Brust bezüglich Volumen, Kontur und Konsistenz so anzugleichen, dass möglichst wenig Unterschiede zur natürlichen Brust der Frau erkennbar sind.

Grundsätzlich gibt es zwei Möglichkeiten eines Brustaufbaus. Für die Brustrekonstruktion kann

  • körpereigenes Gewebe (Lappenplastik) verwendet werden oder
  • es kommen Brustprothesen im BH und Implantate zum Einsatz.

In vielen Fällen werden beide Verfahren miteinander kombiniert, das heißt, zusätzlich zur Eigengeweberekonstruktion wird noch ein Implantat eingesetzt, um ein optimales Ergebnis zu erzielen.

Eine Brustrekonstruktion kann entweder bereits gleichzeitig mit der Mastektomie als so genannte primäre Rekonstruktion oder nach frühestens sechs Monaten als sekundäre Rekonstruktion durchgeführt werden. Auch nach mehreren Jahren ist ein brustchirurgischer Eingriff möglich. Chemotherapien und Bestrahlungen sollten vor dem Beginn eines Brustaufbaus allerdings bereits abgeschlossen sein. Für viele Frauen bietet sich durch die zeitliche Verschiebung des Eingriffs die Gelegenheit, das bisher Erlebte in aller Ruhe zu verarbeiten. Mit etwas Abstand lässt sich sachlicher und klarer über das weitere Vorgehen nachdenken. Für viele Betroffene ist außerdem wichtig, sich ausführlich über die Techniken der Brustrekonstruktion zu informieren, sich kompetent beraten zu lassen und dann erst über einen Eingriff zu entscheiden.

Vor der Brustamputation wird die Patientin durch den Operateur während eines ausführlichen Beratungsgespräch über die Möglichkeiten einer Brustrekonstruktion informiert. Die Entscheidung, ob eine primäre oder sekundäre Brustrekonstruktion vorgenommen wird, hängt zunächst vom individuellen Wunsch der Patientin ab. Doch auch das Ausmaß der Tumorerkrankung kann die Entscheidung beeinflussen. Liegt ein Tumor in fortgeschrittenem Stadium vor, ist nach dem Eingriff mit einer langen Strahlenbehandlung (Radiotherapie) zu rechnen. In diesem Fall kann eine primäre Rekonstruktion der Brust bereits ausgeschlossen sein. Die Patientin wird außerdem darüber informiert, dass nach einer Brustrekonstruktion mit Nachbehandlungen zu rechnen ist. So können weitere Operationen, Narbenkorrekturen und formkorrigierende Eingriffe nötig werden.

Im Normalfall sind für eine Brustrekonstruktion zwei Operationen erforderlich. Durch den ersten Eingriff werden Brustwand und Brusthügel rekonstruiert, und beim zweiten Eingriff wird die Brustwarze platziert. Eine dritte Operation kann notwendig sein, um die Symmetrie beider Brüste zu optimieren. In diesem Fall wird das Brustgewebe gestrafft oder die gegenseitige Brust wird verkleinert. Auch weitere korrigierende Eingriffe sind möglich. Sollte aufgrund der nicht ausreichenden Haut im Bereich der betroffenen Brustwand eine Hautdehnung vorgenommen werden müssen, ist ein weiterer Operationstermin anzuberaumen und es wird dann zunächst ein Expander eingebracht.

 

Brustrekonstruktion mit Eigengewebe

Eine erfolgreiche Methode der Brustrekonstruktion ist der Wiederaufbau mit Eigengewebe (autologe Brustrekonstruktion). Die häufigsten Verfahren sind:

  • Latissimus dorsi-Lappen
  • TRAM-Lappen (Transverser Rectus Abdominis Musculocutaneus)
  • DIEP-Lappen (Deep Inferior Epigastric Perforator)
  • SGAP-Lappen
  • Gracilis-Lappen
  • zusätzlich kommen weitere freie Lappenplastiken vom Gesäß, Oberschenkel in Frage
  • Brustrekonstruktion mit Eigenfett (Lipofilling)

Vorteile der Eigengeweberekonstruktion sind das Ausbleiben einer Fremdkörper-/Abstoßungsreaktion, da es sich um körpereigenes Gewebe handelt, und das sehr natürliche Ergebnis. Allerdings hat die Gewebeentnahme aus anderen Körperregionen eine zusätzliche Narbenbildung zur Folge. Körperregionen, die sich für eine Gewebeentnahme eignen, sind der Unterbauch, der Rücken, das Gesäß und die Oberschenkelinnenseiten. Welche Körperregion infrage kommt, klären wir mit der Patientin in einem Beratungsgespräch.

Bei der Brustrekonstruktion durch Eigengewebe ist zwischen einem gestielten und einem freien Eigengewebelappen zu unterschieden. Als Lappen wird Gewebe bezeichnet, das von einer zur anderen Körperregion verschoben wird. Während bei einem gestielten Lappen die Durchblutung erhalten bleibt, ist der freie Lappen von den Blutgefäßen abgetrennt und muss nach dem Verschieben wieder an den Blutkreislauf angeschlossen werden. Diese Technik wird als mikrochirurgischer Anschluss bezeichnet. Die mikrochirurgische Technik ermöglicht eine präzise Durchführung der Gefäßnaht. Wir arbeiten mit einem Operationsmikroskop, durch das auch kleinste Gefäße und Nerven dargestellt, mobilisiert und genäht werden können.

Mit dieser Technik ist es möglich, auch weit entferntes Gewebe in eine Brustrekonstruktion einzubeziehen. Trotzdem haben alle diese Verfahren das Risiko, dass die Durchblutung des Lappens nicht ausreichend ist und der Lappen teilweise oder im Extremfall auch ganz verloren geht. Außerdem geht bei allen Lappenplastiken die Sensibilität, also das Gefühlsempfinden, im Lappen verloren.

Latissimus dorsi-Lappen

Eine bewährte Methode zur Brustrekonstruktion mit Eigengewebe ist die gestielte Latissimus dorsi-Lappen-Technik. Sie wird hauptsächlich angewendet, wenn eine großflächige Schädigung des Gewebes im Brustbereich vorliegt und eine radikale Entfernung (Mastektomie) der Brust erforderlich wird. Der Latissimus dorsi-Lappen ist ein muskelgestielte Eigengewebslappen aus Haut und Unterhautfettgewebe und zwar aus der breitesten und größten Rückenmuskulatur (Musculus latissimus dorsi). Bei dieser Rekonstruktionsmethode wird der Rückenmuskel vollständig (oder zum Teil) mit Haut- und Unterhautgewebe abgehoben. Er wird unter der Achsel zur Körpervorderseite durchgeführt und zum Brustaufbau verwendet. Da die Durchblutung des Muskels während des ganzen Vorgangs erhalten bleibt, wird zwar mikrochirurgisch präpariert, auf ein Abtrennen und wieder Anschließen der Gefäße kann jedoch verzichtet werden.

Der Verlust der Funktion des Latissimus-Muskels wird durch andere Muskeln kompensiert. Die Wunde am Rücken wird sofort behandelt und verschlossen. Zurück bleibt eine quer oder schräg verlaufende Narbe, die durch das Tragen eines BHs gut zu verdecken ist. Das Latissimus dorsi-Lappen-Verfahren ist für Frauen mit leichtem Übergewicht und solchen mit kleiner Brust geeignet, da sie meistens über ausreichendes Hautgewebe verfügen, um einen Brustaufbau mit dieser Technik vornehmen zu lassen. Sollte kein ausreichender Hautüberschuss vorhanden sein, wird das Gewebe mit Hilfe eines Gewebeexpanders gedehnt, um zusätzlich ein Implantat einsetzen zu können oder direkt bei der Lappenplastik ein Implantat zusätzlich eingesetzt.

TRAM-Lappen (TRAM flap)

Eine weitere Möglichkeit der Eigengewebsrekonstruktion bietet die TRAM-Lappentechnik (Transverser Rectus Abdominis Muskel). Dieser Haut-Muskel-Lappen ist sehr gut zum Brustaufbau geeignet. Unterhalb des Bauchnabels ist meistens genug Gewebeüberschuß vorhanden, um einen Gewebelappen aus Haut, Fettgewebe und Muskeln zu entnehmen. Bei der TRAM-Lappen-Technik kommt es gleichzeitig zu einer Bauchstraffung, da das benötigte Gewebe aus dieser Region entnommen wird. Die zurückbleibende Narbe verläuft quer in einem leichten Bogen über den Unterbauch und kann durch entsprechende Kleidung sehr gut verdeckt werden. Da sich das verpflanzte Gewebe ähnlich verhält wie das Brustgewebe, erhält die Brust eine natürliche Form und passt sich der noch vorhandenen Brust sehr gut an. Ein Nachteil dieses Verfahrens ist die Schwächung der Bauchdecke- insbesondere wenn das Gewebe nicht frei, d.h. mikrochirurgisch angeschlossen wird sondern mit dem geraden Bauchmuskel als gefäßtragender Stiel verpflanzt wird. Aufgrund des oft recht hohen Blutverlustes kann eine Bluttransfusion nötig werden.

DIEP-Lappen (DIEP flap)

Die DIEP-Lappen-Methode (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap) ist eine mikrochirurgische Rekonstruktion im Sinne einer Weiterentwicklung des freien TRAM-Lappens, die einen ästhetischen Brustaufbau mit körpereigenem Gewebe ermöglicht, ohne Implantate einzusetzen. Auch bei dieser Methode stammt der entnommene Gewebeblock aus dem Unterbauch. Doch im Gegensatz zum TRAM-Lappen wird bei der Entnahme nur das Bauchfettgewebe berücksichtigt, ohne Teile der Muskulatur mitzunehmen. Die benötigten Blutgefäße aus dem Muskel werden mikrochirurgisch an die Blutgefäße im Brustbereich angeschlossen, und die Durchblutung des Eigengewebes wird so sichergestellt. Der Vorteil des DIEP flap ist, dass die Bauchdecke kaum geschwächt wird. Allerdings ist dieses Verfahren recht aufwändig und kompliziert. Die Operation mit der DIEP-Lappen-Methode dauert bis zu sechs Stunden und macht einen bis zu zwei Wochen dauernden Klinikaufenthalt erforderlich. Dies gilt im Prinzip jedoch für die meisten freien Lappenplastiken.

SGAP-Lappen (SGAP flap)

Die freie SGAP-Lappen-Technik (Superior Gluteal Artery Perforator Flap) ist eine ähnliche Methode der Brustrekonstruktion wie der DIEP-Lappen. Der Gewebeblock wird jedoch nicht aus dem Unterbauch, sondern aus dem Gesäß entnommen. Es wird zwischen dem oberen SGAP-Lappen und dem unteren IGAP-Lappen unterschieden. Dieses Verfahren wird bevorzugt, wenn der Unterbauch bereits starke Vernarbungen aufweist, wenn zu wenig Unterbauchfettgewebe für eine Rekonstruktion vorhanden ist oder wenn andere Gründe dafür sprechen. Häufig wird dieses Verfahren bei einer beidseitigen Brustamputation eingesetzt, weil Gewebeentnahmen aus beiden Gesäßhälften zur Verfügung stehen. Da bei dieser Methode kein Muskel entnommen wird, kommt es auch zu keinen Beeinträchtigungen in der Bewegung. Die Narbe ist oberhalb des Gesäßes beim SGAP-Flap und in der Gesäßfalte beim IGAP-Flap und ist kaum erkennbar, eine sichtbare Deformierung im Pobereich ist ebenfalls nicht zu befürchten. Mit Hilfe der Mikrochirurgie kann äußerst präzise an den winzigen Gefäßen gearbeitet werden. Die SGAP-Lappen-Technik ist anspruchsvoll, da die Gefäße in der Regel kleiner und anatomische Varianten häufiger sind als bei den übrigen genannten Verfahren sind.

Brustrekonstruktion durch Eigenfett-Transplantation (Lipofilling)

Eine weitere Möglichkeit der Brustrekonstruktion ist der Volumenaufbau mittels Eigenfett, das sog. Lipofilling. Diese Eigenfett-Transplantation basiert auf der Verpflanzung von körpereigenem Fettgewebe, welches an anderen Körperstellen wie Hüfte oder Gesäß entnommen wird. In den letzten Jahren wurde das Lipofilling durch die Verfeinerung der Techniken zur Fettgewinnung, der Aufbereitung sowie der Verpflanzung des Fettgewebes dermaßen verbessert, dass hinreichende Erfahrungen über die Verlässlichkeit der Methode vorliegen und Komplikationen auf ein vertretbares Minimum reduziert werden können. Mehr über den Aufbau der Brust durch Eigenfett erfahren Sie im Kapitel Brustvergrößerung mit Eigenfett (Lipofilling).

 

Brustrekonstruktion mit Implantaten

Seit Anfang der 60er Jahre werden Silikon-Brustimplantate zur Rekonstruktion der Brust verwendet. Dieser Eingriff ist weniger belastend für die Patientin als eine Eigengeweberekonstruktion. Die Operation ist nicht so aufwändig und der Aufenthalt in der Klinik erheblich kürzer. Implantate sind für Personen mit kleiner bis mittelgroßer Brust am besten geeignet. Bei großen Brüsten kann nach der Operation eventuell eine Straffung oder Verkleinerung der Gegenseite erforderlich werden, um die Symmetrie der Brüste zu verbessern. Brustimplantate werden teilweise mit einem der oben beschriebenen Gewebelappen-Verfahren kombiniert, wenn dieses allein kein zufrieden stellendes Ergebnis garantiert.

Es gibt die Möglichkeit, das Brustimplantat unter den Brustmuskel (subpectoral) oder unter die Haut (subcutan) zu platzieren. Das Einsetzen unter den Brustmuskel ist eine aufwändigere Operation, da der Brustmuskel dabei teilweise von den Rippenbögen abgelöst werden muss. Welche Lokalisation des Implantates für Sie in Frage kommt, kann man aufgrund der Dicke des Hautmantels, der sportlichen Betätigung, etc. präoperativ klären.

Der Inhalt der Brustimplantate besteht aus einem Silikon-Gel und kann der Brustform optimal nachempfunden werden. Das spezielle Gel hält sehr gut die gewünschte Form und fühlt sich echt und natürlich an. Eine Gefahr bei Silikonimplantaten stellt die Entstehung einer Kapselfibrose dar. Dabei bildet sich um das Implantat herum nicht nur die üblicherweise dünne und nicht tastbare Bindegewebskapsel, sondern es entsteht hartes Bindegewebe, das zu Verformungen und Verhärtungen der Brust führen kann und den Austausch des Implantats erforderlich werden lässt. Manche Patientinnen befürchten, das Implantat könne durch äußere Einflüsse vielleicht platzen und der Inhalt austreten. Moderne Silikonkissen besitzen jedoch eine mehrschichtige Außenhülle und die Füllung besteht aus einem speziellen vernetzten Silikon, so dass die Gefahr des Auslaufens nicht mehr besteht. Es steht eine große Auswahl an Implantaten zur Verfügung, so dass in der Regel ein zufriedenstellendes und individuelles Ergebnis erzielt werden kann.

Nach der Entfernung der Brust bleibt ein gespanntes und flaches Hautareal zurück, das durch ein Implantat aufgebaut werden kann. Wenn nach der Brustabnahme noch genug Hautgewebe zurückbleibt, ist ein sofortiges Einsetzen des Implantats möglich. Ist der verbliebene Hautmantel zu gering, muss er zunächst über einen Zeitraum von mehreren Wochen kontinuierlich mit einem Gewebeexpander gedehnt werden. Dieser wird unter Vollnarkose in einer ca. 1,5 Stunden dauernden Operation eingebracht. Der Expander ist eine leere, ballonähnliche Kunststoffhülle mit einem Ventil. Über dieses wird der Expander durch Punktion schrittweise mit einer Kochsalzlösung aufgefüllt, bis sich ein neuer Brusthügel abzeichnet. Das regelmäßige Auffüllen wird ambulant durchgeführt. Ist der Dehnungsvorgang der Haut abgeschlossen, wird der Gewebeexpander durch das Implantat ausgetauscht. Dieser Eingriff erfolgt unter Vollnarkose und ist mit einem kurzen Klinikaufenthalt verbunden.

 

Weitere operative Anpassungen

Nicht immer entspricht das Ergebnis einer Brustrekonstruktion vollständig den Vorstellungen und Wünschen der Chirurgen und der Patientinnen. Deshalb können Eingriffe an der gesunden Brust nötig werden, um die gewünschte Symmetrie und das natürliche Erscheinungsbild der Brüste zu optimieren. Allerdings sollte nach einer Brustrekonstruktion mindestens eine Zeitspanne von drei Monaten abgewartet werden, bevor ein die Symmetrie korrigierender Eingriff vorgenommen wird. Die rekonstruierte Brust sitzt meistens ein klein wenig höher als die gesunde Brust und braucht etwas Zeit, um sich anzupassen und die optimale Position zu erlangen. Sollte sich allerdings nach dieser Zeit kein akzeptables Ergebnis eingestellt haben, stehen einige angleichende Verfahren zur Verfügung.

So kann eine Bruststraffung (Mastopexie), eine Brustvergrößerung (Augmentation) und eine Brustverkleinerung (Reduktionsplastik) vorgenommen werden. Bei der Brustverkleinerung werden Haut-, Fett- und Drüsengewebe entfernt und die Brust gestrafft. Eine Brustvergrößerung wird durch ein Implantat erreicht, das unter den Brustmuskel der gesunden Brust eingesetzt wird.

Rekonstruktion der Brustwarze

Die Rekonstruktion der Brustwarze wird als Mamillenrekonstruktion bezeichnet und ist der letzte und abschließende Schritt einer Brustrekonstruktion. Erst durch die Wiederherstellung der Brustwarze erhält die aufgebaute Brust ihre Vollständigkeit. Die Brustwarze soll optisch natürlich wirken und von einem farblich passenden Warzenvorhof umgeben sein, der auch in Größe und Form der gegenüberliegenden Seite entspricht. Da die Rekonstruktion der Brustwarze und die Wiederherstellung des Warzenvorhofes (Areola) unmittelbar zusammen gehören, wird medizinisch von einem Mamillen-Areola-Komplex (MAK) gesprochen. Eine funktionelle Rekonstruktion des MAK, d.h. mit Sensibilität oder gar Stillfunktion, ist allerdings nicht möglich.

Für die Rekonstruktion der Brustwarze und des Warzenvorhofs stehen einige Techniken zur Verfügung. Eine erste Möglichkeit besteht darin, an einer anderen Körperstelle, z.B. an der Innenseite der Oberschenkel, ein Hauttransplantat zu entnehmen und frei zu verpflanzen. Als sehr erfolgreich hat sich auch das Formen der Brustwarze aus Hautteilen der bereits rekonstruierten Brust bewiesen (Lokale Lappenplastik). Dabei werden kleine Hautlappen gebildet und so vernäht, dass eine "neue" Brustwarze entsteht. Eine dritte Methode besteht darin, von der Brustwarze der gesunden Brust einen Teil abzutrennen und auf die rekonstruierte Brust frei zu verpflanzen (Nipple sharing).

Genauso wichtig wie die Rekonstruktion der Brustwarze ist die Gestaltung des Warzenvorhofs. Die Rekonstruktion des Brustwarzenhofes wird häufig mit Hilfe eines kleinen Hauttransplantats aus der Leistenregion vorgenommen. Nach dem Verpflanzen wirkt die Haut dunkler und gleicht sich so dem Warzenvorhof der gesunden Brust sehr gut an. Eine sehr gute optische Anpassung durch einen natürlich gestalteten Farbverlauf wird auch durch Tätowieren erzielt.

Grundsätzlich gibt es auch die Möglichkeit einer aufklebbaren Brustwarze. Diese sind im Sanitätshaus zu erhalten. Hierbei geht es in erster Linie darum in Bekleidung (Badekleidung oder auch T-Shirt, etc.), dass sich hier auf der operierten Seite ebenfalls eine Brustwarze abbildet. Wenn keine weitere Operation gewünscht wird und es nur in Sommer- oder Badekleidung angeglichen sein soll, ist dies durchaus eine Möglichkeit.

 

Unser Flyer zum Thema: Brust-Wiederherstellung (PDF)